糖尿病肾脏疾病的医学营养治疗，10问10答！
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糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病导致的慢性肾脏疾病（CKD），是糖尿病主要微血管并发症之一，约30%~40%的糖尿病患者可罹患DKD。疾病主要表现为持续性尿白蛋白排泄率增加和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病（ESRD），严重影响患者健康及生活质量。
问题一：什么是DKD的医学营养治疗？
营养不良在DKD患者中较为常见，其可显著增加糖尿病患者全因死亡风险。医学营养治疗（MNT）是糖尿病整体治疗的基础，MNT可延缓DKD进展、降低ESRD比例，还可防治DKD导致的营养不良或蛋白质能量消耗。
问题二：医学营养治疗是否应根据CKD分期个体化制定？
是的。根据DKD-CKD分期制定个体化方案是MNT的基本原则，其重点是调整不同营养素的结构、控制能量摄入，从而有效改善人体血糖、血脂、血压等多个代谢组分，进而改善DKD患者的临床结局。
表1 按eGFR和UACR分级的CKD分期
注：eGFR：估算的肾小球滤过率；UACR：尿白蛋白肌酐比；在缺乏肾脏损害证据的情况下，GFR处于G1或G2期不诊断CKD
问题三：「能量」摄入应控制在多少？
DKD患者更易出现营养不良，尤其是蛋白质能量消耗（PEW）。对于所有透析和非透析的DKD-CKD患者，总能量摄入量统一推荐标准为30~35 kcal/kg/d，根据具体活动强度与时间调整。
为了减缓肾脏疾病的进展，建议肥胖患者适度减重（目标：3~6个月减轻体重的5%~10%）：超重/肥胖的DKD-CKD G1-2期患者，建议每日总能量摄入减少500~750 kcal。即女性每天1 200~1 500 kcal的能量摄入，男性每天1 500~1 800 kcal的能量摄入。
膳食指导
➤在控制总能量的前提下，DKD患者NMT的制定需强调食物的合理性和个体化，并结合饮食行为习惯、饮食偏好及代谢目标。
➤建议定时定量进餐，合理分配三餐的能量，蛋白质总量均衡分配于三餐，以利于血糖平稳。
➤食物种类可以多样化：合理控制碳水化合物摄入量；蛋白质的摄入目标根据DKD-CKD分期具体而定，不建议极低蛋白饮食；脂肪摄入类型较为重要，需减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入；提高膳食纤维摄入；减少钠盐摄入；关注维生素及微量元素摄入等。
问题四：「碳水化合物」应如何选择？
DKD患者每日碳水化合物所提供的能量，建议占总摄入能量的45%~60%，建议选择血糖指数（GI）较低的碳水化合物。
膳食指导
➤DKD患者减少膳食蛋白摄入的同时，碳水化合物的比例将相应增加，建议选择GI较低的食物。
➤一般情况下，膳食纤维含量越高，GI越低。因此，建议适当增加膳食纤维，如增加全谷物摄入。全谷物食物（如糙米、全麦面包等）的纤维和水分含量较高，与等体积的相应精致谷物食物相比，全谷物食物所含的能量较低，除有助于稳定血糖，还可降低人群全因死亡风险。
➤还应保持碳水化合物摄入的一致性，有助于维持血糖稳定和预防低血糖发生。
表2 常见食物的GI值
注：GI：血糖指数；根据中国疾病预防控制中心营养与健康所2018年制定的《中国食物成分表（标准版）》
问题五：优质「蛋白质」应如何选择？
限制蛋白质摄入是DKD患者重要的治疗手段之一, 低优质蛋白饮食可以减少DKD患者蛋白尿，改善肾脏功能。但摄入量过低（<0.8 g/kg/d）与死亡风险增加有关。建议：
➤DKD-CKD G1-2期患者：蛋白质的摄入量为0.8 g/kg/d。
➤DKD-CKD G3-5期非透析患者：蛋白质摄入量为0.6~0.8 g/kg/d，并补充复方α-酮酸制剂0.12 g/kg/d。
➤DKD-CKD G5期透析患者：蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/kg/d。
注：对于超重或者肥胖患者，建议使用理想体重而非实际体重计算每日蛋白质摄入量，以避免过高的蛋白质摄入量。
膳食指导
➤推荐DKD患者以白肉（鱼和鸡肉类）、蛋类、蔬菜和奶类为主要来源的低蛋白质饮食。
➤建议适当的大豆蛋白摄入，比动物蛋白更有利于血脂控制。
➤建议减少红肉摄入，大量食用红肉和加工肉类与CKD进展和死亡风险增加有关。
➤为了避免蛋白质摄入过量或优质蛋白质摄入不足，可适当选择低蛋白质主食代替传统主食。
表3 常见食物中蛋白质含量（g/100 g可食部分）
注：根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017年发布的《慢性肾脏病患者膳食指导》
问题六：优质「脂肪」应如何选择？
长期高脂饮食可导致肾小球胶原纤维增生、促进炎症的发生发展以及全身脏器的损伤。因此限制脂肪摄入是MNT的重要环节。建议：
➤推荐调整DKD患者脂肪摄入的构成比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，适当增加多不饱和脂肪酸摄。
➤建议DKD患者饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量占每日总能量的比例不应超过10%。
➤建议DKD患者MUFA摄入在脂肪摄入总量中的比例宜为10%~20%。
膳食指导
➤膳食脂肪主要来源于动物的脂肪组织和肉类、坚果和植物的种子。大多数动物性脂肪含40%~60%的饱和脂肪酸（SFA）、30%~50%的单不饱和脂肪酸（MUFA）及少量的多不饱和脂肪酸（PUFA）；而植物油中含10%~20%的SFA、80%~90%的不饱和脂肪酸（UFA）。
➤建议DKD患者每周可吃2~3次鱼（最好每周吃1次ω-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或尽可能选用花生油、大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含PUFA的植物油。但每日植物油的摄入也应控制在50g以下。
➤尽量避免食用富含反式脂肪酸（如油炸食品、烘焙甜点等）和饱和脂肪酸（如猪油、牛油等）的食物。
问题七：「钠、钾、钙、磷」的推荐摄入量？
1.钠
DKD患者多伴有高血压，钠盐摄入是DKD患者GFR逐年下降的独立危险因素。建议：
➤各期DKD-CKD患者钠摄入量1.2~2.0 g/d（食盐3.0~5.0 g/d）。
➤合并高血压的DKD患者，膳食钠摄入量应个体化管理。
膳食指导
➤建议DKD患者尽量食用新鲜食材，同时避免食用含钠高的调味品或加工食品。钠在天然食物中含量并不高，膳食钠的主要来源为食盐、盐渍及腌制肉或烟熏肉、酱菜咸菜，含钠的调味品（如酱油、味精）及加工食品。
➤每日推荐的钠摄入量需将食盐、调味品及加工食品中的钠都包含在内。常用换算：1g钠约等于2.5 g氯化钠或食盐的量，6 mL酱油约等于1 g食盐的量。
表4 常见食物中的钠含量（mg/100g可食部分）
注：根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017年发布的《慢性肾脏病患者膳食指导》；每100 g固体或100 mL液体食物中钠含量≤120 mg为低钠食物；每100 g固体食物中的钠含量>600 mg或液体食物中钠含量>300 mg为高钠食物
2.钾
研究显示，DKD-CKD G3-5期患者可反复出现高钾血症，随着肾功能恶化高钾血症的患病率逐渐升高。DKD-CKD G3-5期患者如出现高钾血症，需个体化调整饮食中钾的摄入，以维持血钾在正常范围。建议：
➤定期监测血钾水平，并根据血钾调整膳食钾的摄入，每日尿量大于1 500 mL和血钾正常时，不必限制钾的摄入。
➤血钾>5.0 mmol/L时，即需限制高钾食物的摄入。
➤血钾>5.5 mmol/L的肾功能衰竭患者，推荐饮食钾摄入量应<3 g/d。
➤禁用低钠盐和平衡盐等特殊食盐，少用酱油等调味品。
➤建议伴有低钾血症的DKD-CKD G5期透析患者适量增加膳食钾的摄入。
膳食指导
➤针对高钾血症的DKD患者，建议选择钾含量较低的水果和蔬菜。
➤对于含钾丰富的食物必须加以限制，如谷物、土豆、玉米，大豆、坚果、西红柿、香蕉、蘑菇、橘子、甜瓜、猕猴桃、动物内脏等。
➤某些烹饪方式，如土豆等薯芋类食物切块并用水浸泡冲洗、蔬菜切碎用水冲洗或焯水后烹饪等均可不同程度减少钾含量。
表5 常见食物中的钾含量（mg/100 g可食部分）
注：根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017年发布的《慢性肾脏病患者膳食指导》
3.钙
DKD是骨质疏松的重要危险因素，血钙紊乱（尤其是高钙血症）明显增加患者心血管事件及死亡风险。总体来讲，DKD-CKD各期患者钙的摄入量大致同NDKD-CKD患者。建议：
➤各期DKD-CKD患者根据血钙水平调整钙的摄入。
膳食指导
➤建议根据血钙、血磷、维生素D水平、蛋白需求调整钙摄入。
➤动物性食物中的贝类、鱼类和蛋类中钙含量较高，畜肉和禽类含钙量低。部分植物性食物虽然钙含量较高，但生物利用度差。
➤牛奶及其制品是膳食钙的最主要来源，鲜乳中钙含量100~120 mg/100 mL。大豆及其制品中钙源也较丰富，豆腐中钙含量100~140 mg/100 g。
表6 常见食物中的钙含量（mg/100g可食部分）
注：根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017年发布的《慢性肾脏病患者膳食指导》
4.磷
DKD-CKD G3-5期患者易出现高磷血症，是HD患者死亡和心血管并发症的独立危险因素。建议：
➤DKD-CKD G3-5期患者尽可能将血磷降至接近正常范围。
➤DKD-CKD G3b-5期患者的血清磷酸盐应维持在0.9~1.5 mmol/L，HD或PD患者的血磷应保持在1.1~1.7 mmol/L。
➤2019年《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》建议CKD G3-5期患者，血磷如超过目标值，应限制饮食磷摄入800~1000 mg/d，或联合其他降磷措施。
➤控制蛋白质摄入（0.8 g/kg/d）联合复方α酮酸可改善HD患者的高磷血症。膳食磷的摄入还需结合血钙、血甲状旁腺激素综合评估。
膳食指导
➤磷在动物性及植物性食物中均含量丰富，但常与蛋白质并存。
➤进行限磷饮食时应考虑磷的来源（植物或动物蛋白中的有机磷、食品中的含磷添加剂），应选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸盐添加剂的食物摄入，如瘦肉、蛋黄、动物内脏、坚果等）。
表7 常见食物中的磷含量（mg/100g可食部分）
注：根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017年发布的《慢性肾脏病患者膳食指导》
问题八：「维生素和微量元素」应如何补充？
1.维生素D
维生素D（VitD）缺乏与DKD的发生发展有关，VitD补充有利于改善骨代谢状态及血脂水平。DKD-CKD早期低钙血症时建议适当增加富含VitD食物的摄入，以预防继发性甲状旁腺功能亢进症；后期出现高钙血症时VitD补充需慎重。建议：
➤各期DKD-CKD合并维生素D不足或缺乏的患者适当补充维生素D3或D2。
膳食指导
➤对于VitD缺乏和（或）合并低钙血症的患者，建议适当增加富含VitD的食物，如鱼类、鱼肝油、动物肝脏、菠菜、西红柿、蛋黄、瘦肉、牛奶、乳酪等，根据病情结合药物补充。
2.维生素A、B、C、E
➤建议长期接受二甲双胍治疗（>4年）或有维生素B12水平低风险的患者考虑定期监测维生素B12水平。
➤建议DKD-CKD G1-5期的成人患者，如果证实维生素B或C缺乏可给予适当的补充。
➤DKD患者可能合并维生素B6、叶酸等B族维生素缺乏，尤其是合并周围神经病变的患者建议适当增加富含B族维生素食物摄入。
➤尿毒症期患者维生素A或E水平常升高，为避免增加潜在的毒性反应，不建议常规补充维生素A或E。
膳食指导
➤富含B族维生素的食物：五谷杂粮、绿叶蔬菜等食物，如芦笋、杏仁、瘦肉、菠菜、洋葱、大蒜、蛋、鸡肉、花生、牛奶、动物肝脏等。
➤富含维生素C的食物：绿叶蔬菜和新鲜水果，如芹菜、菠菜、油菜、荠菜、白菜、包菜、西兰花、青椒等。
3.微量元素
➤建议仅对伴有微量元素缺乏并引起相关症状或生化指标异常的DKD-CKD G3-5期患者补充微量元素。
膳食指导
➤建议存在常见微量元素缺乏的患者，在兼顾血糖的情况下，可适当增加膳食摄入。
➤富含锌的食物：如牡蛎、麦芽，其次是瘦肉、鱼类、牛奶、核桃、花生、芝麻、紫菜、动物肝脏等。
➤富含硒量的食物：如鱼、龙虾及一些甲壳类水产。
➤富含铁的食物：如动物肝脏和血液、红色肉类、鱼虾贝类等。
问题九：富含「膳食纤维」的食物有哪些？
➤建议DKD患者适当增加膳食纤维摄入。
膳食指导
➤食物加工越精细，膳食纤维含量越少，建议降低加工食物的精细程度，如避免将水果榨成果汁食用。
➤全谷物类、豆类、水果、蔬菜、马铃薯是膳食纤维的主要来源，坚果和种子中的膳食纤维含量也较高。
表8 常见食物中的膳食纤维含量（%）
注：根据中国营养学会编著的《中国居民膳食营养素参考摄入量》（2013版）
问题十：有关饮酒的建议？
➤不建议各期的DKD-CKD患者饮酒。
膳食指导
➤既往饮酒的患者，建议严格控制饮酒量，每天不超过1个酒精单位，且限制在总摄入能量的5%。1个酒精单位约合14 g纯酒精，相当于酒精浓度（ABV）12%红酒145 mL，ABV 3.5%啤酒497 mL或ABV 40%的白酒43 mL。
➤建议使用胰岛素和（或）促胰岛素分泌剂的DKD患者，饮酒时适当增加碳水化合物，避免低血糖发生。
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